Author: Giustino Ceccarossi
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Lì______________, Data_________________

						Al 	Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro
							ASL Lanciano – Vasto – Chieti
                                                  spsal@pec.asl2abruzzo.it
							Via  N. Nicolini, snc
							66100  C H I E T I

Oggetto:   Ricorso avverso giudizio del medico competente (D.Lgs  81/08e s.m.i., art. 41, comma 9)

Il/La  sottoscritto/a _________________________________________________________________      
Nato/a  a _______________________________________________________il _________________________
Residente in_____________________________________________________________________________
Via____________________________________________________________________________________
Recapito telefonico___________________________  Codice Fiscale________________________________
Mail/Pec______________________________________________

Premesso che

-	Il/La medesimo/a è dipendente, con la mansione _________________________________________
della ditta_______________________________con sede legale in__________________________
Via________________________________________ e sede operativa in_________________
________________________Via_________________________________________________

-	Che, ai sensi dell’art. 41 del D.Lgs 81/08, il medico competente della Ditta Dr___________________
_____________________________ha effettuato in data __________________la visita medica:
□ Preventiva in fase preassuntiva		 	□ Preventiva 			□ Periodica
□ Su richiesta del lavoratore per motivi di salute	□ In occasione di cambio di mansione
□ per  ripresa del lavoro dopo assenza per motivi di salute di durata superiore ai 60 giorni consecutivi

-	Che in data______________è stato comunicato per iscritto allo/a scrivente il giudizio di idoneità (Allegato1), formulato a seguito dell’accertamento suddetto.

Ritenuto

(esposizione dei motivi del ricorso, vale a dire ragioni idonee a contestare il giudizio del medico competente, a tal fine il ricorrente può allegare ogni documentazione medica utile)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ricorre
Avverso il giudizio di 
□ Idoneità 			□ Idoneità  parziale, temporanea o permanente, con prescrizioni o limitazioni
□Inidoneità temporanea 	□Inidoneità permanente emesso dal medico competente 
espresso dal medico competente DR._________________________________________________

Il/La Ricorrente
___________________________________

Allegati:
o	Copia del giudizio di idoneità
o	Eventuale documentazione medica
o	________________________________________________________________________