Che cos’è l’obesità?
L’obesità è la condizione clinica caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo (grasso). Al pari della febbre è considerata un sintomo piuttosto che una malattia vera e propria. Fino a certi livelli di sovrappeso tale patologia è considerata un semplice rapporto errato tra introduzione di calorie e la loro dispersione.

Essendo però implicati nella sua insorgenza e mantenimento nel tempo anche fattori ambientali, psicologici, sociali, culturali, genetici e ormonali, affrontare e risolvere tale condizione è sicuramente complesso. Infatti ciò che nell’evoluzione si era sviluppato come un ottimo metodo per conservare l’energia in eccesso sotto forma di grassi, per poi utilizzarla al bisogno, permettendo così di sopravvivere al digiuno, si sta trasformando in malattia “da accumulo di grasso”, assumendo i connotati di un’autentica epidemia globale (globesity) con dati in allarmante aumento in tutto il mondo.

Quanti sono gli obesi?
L’International Obesity Task Force, indica in oltre 1 miliardo le persone adulte in sovrappeso e circa 310 milioni quelle obese con predominanza per i paesi economicamente sviluppati e virtuale assenza nelle nazioni sottosviluppate. In Europa la prevalenza dell’obesità è aumentata di tre volte negli ultimi 20 anni e si calcola che raddoppierà nei prossimi 30 se non si interviene efficacemente.
In Italia, vi sono, attualmente, circa 16,5 milioni di soggetti in sovrappeso e circa 5,5 milioni di pazienti obesi.

Sulla base dei dati PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) relativi al quadriennio 2009-2012, si stima che in Abruzzo, una quota rilevante (42%) degli adulti tra i 18 e i 69 anni presenti un eccesso ponderale: in particolare il 32% é in sovrappeso e il 10% è obeso. La stima rilevata corrisponde in Regione a circa 280.000 persone adulte in sovrappeso e 88.000 obese. La prevalenza delle persone in eccesso ponderale nelle singole ASL abruzzesi è la seguente:

• ASL L’Aquila: 48%
• ASL Lanciano Vasto Chieti: 48%
• ASL Teramo: 42%
• ASL Pescara: 38%

con una media regionale del 42%

Come si misura l’obesità?
Impropriamente, spesso, si parla solo dell’aumento del peso corporeo per identificare i soggetti patologici. In realtà non è solamente il semplice dato numerico dei chili che identifica l’obeso e infatti sono state ideate numerose altre misure per inquadrare l’obesità. Fra questi il più conosciuto e usato è l’indice di massa corporea (IMC, in inglese BMI, body mass index), calcolato dividendo il peso corporeo in kg per il quadrato dell’altezza in metri. A determinati valori corrispondono diversi gradi di obesità.

Per una completa valutazione del grado di obesità al B.M.I. va aggiunto il calcolo del peso ideale, secondo il metodo di Keys:

• per i maschi = (altezza in m)2 x 22,1
• per le femmine = (altezza in m)2 x 20,6

Di conseguenza:
eccesso di peso in kg = peso attuale in kg – peso ideale in kg.

Ha grande importanza in questo contesto, anche la diversa localizzazione del grasso. Il grasso intraddominale e addominale sottocutaneo ha più importanza del grasso sui glutei o sulle gambe. Anche in questo caso ci viene in aiuto un nuovo “numero” che indentifica nella rapporto vita/fianchi un fattore altamente predittivo; infatti un rapporto v/f >0.9 nelle donne e >1 nei maschi è considerato patologico, (in ogni caso valori di giro vita > 102 cm nei maschi e >88 nelle femmine).

Quand’è che un soggetto si può definire obeso?
Un soggetto si può definire obeso quando il suo peso corporeo supera di circa 20 kg il suo peso ideale, ovvero il 30% di quello ideale, mentre l’obesità è considerata grave quando il peso corporeo supera del 60% quello ideale, ovvero di circa 40 kg quello ideale.

Quali sono le cause dell’obesità?
Nonostante le cause dell’obesità siano ancora poco chiare, è scontato che uno stile di vita sedentario e l’assunzione di calorie in eccesso, uniti a fattori genetici, danni ipotalamici, squilibri endocrini, manipolazioni nutrizionali o disturbi emotivi, giochino un ruolo importante per la genesi di tale patologia.

In altri termini possiamo definire l’obesità come “il risultato di uno squilibrio energetico”: l’introito energetico totale è in eccesso rispetto alla spesa energetica dell’organismo stesso e le calorie in sovrappiù vengono immagazzinate sotto forma di trigliceridi nel tessuto adiposo, che rappresenta il principale deposito di energia dell’organismo, con conseguente aumento di dimensioni del deposito di grasso e del peso corporeo.

Nella gran maggioranza dei pazienti obesi il fattore scatenante primario sembra essere quindi l’ipernutrizione e la vita sedentaria.
Possiamo, infine, dividere le cause dell’obesità in due grandi gruppi: una forma essenziale, con una prevalenza di oltre il 95%, e una forma secondaria, prevalenza 5%. Alla forma essenziale appartengono l’assetto genetico e l’influenza dell’ambiente mentre a quella secondaria le forme genetiche, le malattie endocrine, l’obesità da farmaci, le forme associate a fattori legati al sistema nervoso, disturbi emotivi.

Quali sono le conseguenze dell’obesità?
Possiamo affermare che l’obesità comporta enormi conseguenze, con un importante impatto sociale, visto che tale patologia comporta, a vario titolo, uno scadimento della qualità della vita a seguito dello sviluppo di numerose malattie associate, da cui un’aumentata mortalità. Infatti il rischio di mortalità a breve termine (5-10 anni) è almeno doppio rispetto alla popolazione normale, in entrambi i sessi, con 52000 decessi /anno (dati Istituto Superiore di Sanità) infinitamente superiori ai decessi per: AIDS ultimi 3 anni non più di 100/anno (Istituto Superiore di Sanità); alcool 20000/anno (Istituto Superiore Sanità); incidenti stradali 3800/anno (dati ISTAT).

Sindrome metabolica
Il termine “sindrome metabolica” decrive un insieme di fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare malattie cardiache, ictus e diabete. La causa precisa della sindrome metabolica non è nota anche se esistono evidenze di come alcuni fattori genetici, la presenza di una eccessiva quantità di grasso corporeo, specie a livello dell’addome, e lo scarso esercizio fisico contribuiscono allo sviluppo di tale condizione.

La sindrome metabolica viene diagnosticata quando sono presenti tre o più dei seguenti fattori di rischio:

1. elevata quantità di grasso addominale, valutata mediante la misurazione della circonferenza della vita con valori considerati patologici se superiori a 94 cm nell’ uomo e superiori a 80 cm nella donna;
2. livelli di trigliceridi superiori a 150 mg/dL e livelli di colesterolo HDL (il cosiddetto “colesterolo buono”) inferiori a 40 mg/dl nell’uomo e 50 mg/dL nella donna. Tali livelli sono associati all’obesità e il dimagrimento tende a riportarli a livelli normali.
3. Valori di pressione arteriosa superiori a 135/85 mmHg causati nel paziente obeso dall’aumento delle resistenze periferiche, del tono simpatico, della sensibilità al sodio e dalla ritenzione idrosalina associata alla iperinsulinemia. Il calo ponderale è associato ad una netta diminuzione di tali aspetti patologici.
4. Livelli di glicemia a digiuno ≥ 100 e ≤ 126 mg/dL (IFG). L’insulinoresistenza e l’iperinsulinemia, aumentano con l’obesità e con il sovrappeso, diminuendo con il dimagramento ed il ritorno a BMI ideali o prossimi ad esso. L’80% dei pazienti diabetici di tipo 2 è obeso. L’aumento di peso può precedere lo sviluppo del diabete di tipo 2 o può coincidere con esso ed è stato accertato che il fattore diabetogeno primario è appunto la presenza di tessuto adiposo in eccesso. Di conseguenza la riduzione del grasso corporeo e del peso, unita ad un’attività fisica costante, migliorano il controllo glicemico e le conseguenze del diabete. 

Alterazioni del sistema riproduttivo
Tali alterazioni sono associate alla obesità sia nel maschio che nella femmina.
L’ipogonadismo maschile è associato ad aumento del tessuto adiposo, spesso distribuito come aspetto tipicamente femminile; nei maschi con peso corporeo superiore al 160% sono diminuiti sia il tasso plasmatico di testosterone, sia la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), con aumento relativo degli estrogeni.
Nei soggetti obesi di sesso femminile si notano alterazioni del ciclo mestruale, aumentata sintesi di androgeni, PCOS (sindrome dell’ovaio policistico), anovulazione e sterilità, condizioni spesso risolte con il ripristino del peso normale, quando possibile. In questi soggetti è stato riscontrato anche un aumento di cancro endometriale in post menopausa.

Malattie respiratorie
Negli obesi si osserva ridotta distensibilità della gabbia toracica, un aumento del lavoro respiratorio globale, un aumento del lavoro respiratorio dei muscoli respiratori al minuto, una ridotta capacità polmonare totale. L’obesità severa si accompagna spessissimo alla sindrome delle apnee ostruttive notturne con possibili gravi, a volte mortali conseguenze. Anche tali disturbi migliorano nettamente con il dimagrimento.

Calcolosi biliare
Una persona con 50% di aumento del peso ideale ha una incidenza di sei volte superiore alla norma di avere calcolosi alla colecisti, sintomatica.

Cancro
L’obesità nei maschi è associata ad una più alta mortalità per cancro dell’esofago, colon, retto, pancreas, fegato e prostata. Nelle femmine obese si osserva maggiore incidenza di cancro della colecisti, vie biliari, mammella, endometrio, cervice e ovaio.

Uno studio americano ha stimato che l’obesità è responsabile del 14% dei decessi per cancro negli uomini e del 20% nelle donne.

Malattie ossa e articolazioni
L’obesità aumenta il rischio di osteoartrite-osteoartrosi, sia per il carico meccanico, sia per alterazioni metaboliche (iperuricemia).

Problemi cutanei
Negli obesi si osserva spesso Acantosis nigricans, con ispessimento ed iperpigmenatzione pliche cutanee, spesso associata ad insulino resistenza.

Informazioni generali

L’obesità patologica è definita dalla presenza di un BMI >40 oppure BMI >35 in presenza di patologie associate come l’ipertensione arteriosa, il diabete, l’insufficienza respiratoria, la sindrome delle apnee notturne o i tumori del colon, prostata, utero e mammella. La mortalità di questi pazienti, già fortemente condizionata da tali patologie, è aumentata rispetto alla popolazione generale.
La chirurgia, da eseguirsi solo dopo ripetuti fallimenti di una modifica del regime dietetico, risulta una terapia efficace per determinare la perdita di peso. La chirurgia, infatti, determinando un forte dimunuzione del peso, determina il miglioramento o la scomparsa delle patologie associate, aumentando quindi l’aspettativa di vita di questi pazienti.

Gli interventi endoscopici e chirurgici attualmente proposti sono: il palloncino intragastrico, il bendaggio gastrico laparoscopico, la gastroplastica verticale, il bypass gastrico, la diversione biliopancreatica classica e quella con “duodenal switch”.
Non esiste un intervento migliore di un altro. La scelta deve essere diversificata in base alle caratteristiche del paziente, del BMI storico e del chirurgo.

La chirurgia dell’obesità: i vantaggi
Negli ultimi anni la chirurgia dell’obesità (detta anche chirurgia bariatrica) si è dimostrata capace di produrre una significativa riduzione del peso corporeo nella maggioranza dei pazienti trattati, con conseguente miglioramento di tutte le patologie associate all’obesità e riduzione della mortalità a essa associata. Un punto importante da tenere in considerazione, infatti, è quello riguardante il miglioramento della qualità della vita e la riduzione del rischio delle complicanza e della mortalità connesse all’obesità. È ben noto che una diminuzione di peso del 10-15% è associato ad una significativa riduzione delle patologie associate all’obesità. In quest’ottica, anche i risultati sul calo ponderale ottenuti con gli interventi restrittivi gastrici, anche i meno soddisfacenti, sarebbero, comunque, degli ottimi risultati al fine di migliorare o risolvere le comorbilità, se mantenuti nel tempo.

Le varie casistiche chirurgiche riportano, spesso, risultati eccellenti di risoluzione del diabete mellito, dell’ipertensione arteriosa, della sindrome da apnee notturne, delle patologie articolari da carico, dell’ipercolesterolemia, dell’ipertrigliceridemia, del reflusso gastro-esofageo, dell’amenorrea, ecc.

Altro punto forte della chirurgia dell’obesità è l’apporto alla tutela della salute pubblica e il rapporto costi-benefici. In uno studio portato avanti in Lombardia, è stata fatta una simulazione (per un periodo di 5 anni) al fine di valutare il risparmio ottenibile sulla spesa sanitaria mediante il trattamento chirurgico dell’obesità grave, per esempio con l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico. Lo studio dimostra che in Lombardia il costo dell’intervento chirurgico di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico e del follow-up quinquennale è mediamente pari a 5.553 €. La spesa sanitaria del trattamento di questi 42.000 pazienti è stata, quindi, calcolata pari a 233.226.000 €. Parallelamente sono state prese in considerazione le seguenti patologie connesse all’obesità: diabete, ipertensione, coronaropatie, dislipidemie, pneumopatie ed artropatie. Per ognuna di queste patologie si è quantificato il costo annuale, sulla base dei dati pubblicati e disponibili, comprensivi della terapia farmacologica, delle visite di controllo e di eventuali altri trattamenti (riabilitazione, ossigenoterapia, ecc.).

Dopo l’intervento di bendaggio gastrico regolabile laparoscopico sono stati valutati, nei soggetti operati, i risparmi ottenuti dalla riduzione della spesa altrimenti normalmente erogata per le suddette patologie: 49.770.000 € per il diabete di tipo 2; 129.402.000 € per l’ipertensione; 15.750.000 €per le coronaropatie; 14.905.800 €per le dislipidemie; 119.616.00 €per le artropatie e 65.1000.000 € per i disturbi respiratori. A fronte, quindi, di una spesa di 233.226.000 € per il trattamento chirurgico si riscontra un risparmio di spesa sanitaria pari a 329.443.800 €.

Questi studi sono molto importanti perché dimostrano che:

1. ridurre il peso di pazienti obesi comporta in molti casi migliorare la vita dei pazienti affetti da tale patologia o nei casi di situazioni drammatiche salvare loro la vita e consente di ridurre in costi di assoluta rilevanza da essa dipendente;
2.  la chirurgia bariatrica sembra essere la terapia più indicata (chiaramente nel range di regole ben precise che vanno a identificare i pazienti eleggibili a tale procedura) per raggiungere tali scopi.

Come valutare il successo degli interventi

Analizzando il criterio della riduzione del peso, il parametro di valutazione del successo per tale parametro è il cosiddetto Peso in Eccesso Perso (Excess Weight Loss) ed è considerato sicuramente un successo uina perdita del peso in eccesso pari ad almeno il 50%. La media di perdita di peso e di mantenimento del peso (a 5 e 9 anni) aumenta progressivamente con le seguenti procedure: bendaggio gastrico regolabile (45% in media), gastroplastica verticale (54% in media), bypass gastrico (58% in media) e diversione biliopancreatica (66% in media). Al contrario, la complessità chirurgica ed i rischi operatori possibili e metabolici a lungo termine diminuiscono in ordine inverso.

Un criterio più severo di valutazione è quello di Reinhold. La valutazione di Reinhold, è l’unica che, anziché tenere conto del punto di partenza, tiene conto del punto di arrivo, forse la cosa più importante. Tale classificazione si basa non sull’entità del sovrappeso perso, ma esprime, viceversa, il successo o l’insuccesso in base al risultato finale, proprio in relazione al sovrappeso residuo. Le 5 categorie di risultato indicate sono le seguenti:

• eccellente, se il sovrappeso residuo è < 25%;
• buono, se il sovrappeso residuo è 26-50%;
• modesto, se il sovrappeso residuo è 51-75%;
• scarso, se il sovrappeso residuo è 76-100%;
• fallimento, se il sovrappeso residuo è del 100%.

La percentuale dei vari pazienti in ciascuna classe esprime il vero risultato in termini di calo ponderale. Un sovrappeso inferiore al 50% corrisponde approssimativamente ad un B.M.I. inferiore a 35 Kg/m2. Ultimamente, quindi, si è anche adottato il valore del B.M.I. residuo quale criterio di valutazione del risultato, che dovrebbe, appunto, essere inferiore a 35 Kg/m2 per definire il successo di una procedura. Ancora più recentemente, infine, si sta affermando il criterio di valutazione basato sulla riduzione percentuale del B.M.I.

Uno scarso risultato sul calo ponderale o un rilevante recupero di peso dopo un risultato iniziale (o anche a medio-termine) valido, può richiedere un reintervento chirurgico, che può essere di correzione della procedura iniziale o di conversione in altro intervento bariatrico, generalmente di tipo più complesso ed a meccanismo diverso. Tale evenienza deve, ovviamente, essere considerata come un insuccesso della procedura.

Guarda le statistiche relative ad alcuni interventi effettuati presso il centro di Chirurgia dell’obesità dell’ospedale di Chieti.

Il percorso in sintesi

• Primo accesso del paziente: il paziente afferisce spontaneamente o inviato dal curante presso l’ambulatorio chirurgico;
• verificata la candidabilità ad intervento chirurgico, dopo un colloquio in cui viene consigliata ed accuratamente spiegata la procedura chirurgica idonea, il paziente esegue i necessari esami e visite  preoperatorie, normalmente in regime di prericovero;
• accertata la fattibilità dell’intervento il paziente verrà ricoverato il giorno precedente dell’intervento.Il periodo di degenza sarà conforme al tipo di intervento eseguito.
• Alla dimissione inizia un percorso di follow-up programmato con visite periodiche eseguite  contestualmente da chirurgo e dietologa.

Il percorso post-chirurgico è ovviamente non uguale per tutti i tipi di pazienti, ed è personalizzato a seconda dell’intervento eseguito e delle caratteristiche e dell’andamento della perdita del peso di ciascun paziente.

L’approccio multidisciplinare
Il paziente affetto da obesità patologica è un paziente complesso. La preparazione all’intervento chirurgico deve essere quanto più completa e precisa. La chiave del successo dei programmi di chirurgia dell’obesità è l’approccio multidisciplinare. La chirurgia rappresenta oggi uno dei punti fondamentali di questo processo, ma da sola non riesce a raggiungere l’obiettivo, specialmente nel corso del tempo. Il paziente, quindi, deve essere inserito in un percorso multidisciplinare dove ciascuna delle figure specialistiche risponde ai precisi interrogativi che il soggetto obeso, in quanto particolare e complesso, pone dal punto di vista medico e chirurgico. In questo scenario, Il chirurgo è circondato da altri specialisti, come il nutrizionista, l’anestesista, il gastroenterologo, lo psichiatra e da un corpo infermieristico dedicato e preparato.

Per quanto riguarda il paziente, uno dei passi fondamentali, è quello di maturare la decisione di eseguire l’intervento di chirurgia dell’obesità. La prima cosa da tenere a mente è che l’intervento chirurgico rappresenta un mezzo attaverso il quale poter aiutare il paziente obeso a perdere peso, ma non rappresenta la cura. Questo significa che qualsivoglia intervento chirurgico da solo non è sufficiente a raggiungere l’obiettivo, ma deve essere accompagnato da un motivato comabiamento dello stile di vita e delle abitudini alimentari. Se non supportata, la chirurgia da sola non funziona, o meglio, non riesce ad esprime tutte le potenzialità di trattamento che possono essere immaginate all’inizio.
Tutti i nostri pazienti vengo inseriti nel programma di chirurgia dell’obesità sono sottoposti ad una valutazione multidisciplinare per essere sicuri in primo luogo che la scelta della chirurgia rappresenti il trattamento più sicuro ed adeguato in quel preciso momento storico. Una volta definita la possibilità dell’intervento, il percorso è completato dal chirurgo, che propone la tecnica più adeguata, dal nutrizionista, che prepara il paziente all’intervento e dal colloquio con uno psichiatra, che conferma l’aderenza del paziente all’obiettivo terapeutico e le motivazioni. L’ultimo passo, nella fase pre-operatoria, è affidato all’anestesista che controlla se il paziente è ben preparato per l’intervento. Dopo la chirurgia il nostro team organizza dei controlli periodici per poter seguire il paziente nel corso degli anni.

L’attività dell’unità operativa complessa di Patologia Chirurgica è orientata nell’ambito della chirurgia generale con particolare interesse verso le seguenti branche specialistiche

• chirurgia gastroenterologica
• chirurgia laparoscopica
• chirurgia bariatrica
• chirurgia oncologica dell’apparato digerente
• chirurgia colo-proctologica
• chirurgia epato-bilio-pancreatica
• chirurgia endocrina
• chirurgia senologica
• day surgery

Attraverso piccole incisioni sono introdotte delle cannule (trocar): queste servono come canale di accesso per introdurre gli strumenti necessari all’intervento. Le incisioni sono molto piccole (di 5 mm o di 1 cm), perciò le cicatrici sono minime, il dolore è ridotto e il recupero più veloce rispetto alla chirurgia tradizionale. Il chirurgo può guardare all’interno del corpo per mezzo di un sottile strumento (ottica) che illumina l’interno dell’addome e che è collegato a una piccola telecamera che proietta le immagini dell’interno del corpo su un monitor. La chirurgia laparoscopica rappresenta uno dei più grandi progressi della chirurgia perché rende la procedura meno traumatica per il paziente grazie a:

• meno dolore
• cicatrici minime
• ritorno a casa il più delle volte entro 48 ore
• ripresa rapida delle normali attività lavorative.

Interventi che vengono eseguiti in laparoscopia:

• Calcolosi della colecisti (colecistectomia) e della VB
• Ernia gastrica jatale (plastica antireflusso sec.Nissen)
• Megaesofago (acalasia) (miotomia extramucosa)
• Tumori del colon (resezione coliche )
• Malattie infiammatorie croniche dell’intestino
• Diverticoliti del colon
• Tumori del surrene (asportazione del tumore)
• Malattie della milza (splenectomia )
• Cisti e tumori del corpo-coda del pancreas
• Sindromi aderenziali (lisi di aderenze)
• Ulcera peptica perforata (sutura della perforazione)
• Appendicite acuta
• Diagnostica e biopsie endo-addominali
• Gastric banding

Gli sviluppi della moderna oncologia, della radioterapia e delle tecniche radiologiche interventestiche hanno reso il trattamento dei tumori sempre piu’ efficace. In questo processo multidisciplinare che vede la collaborazione di numerosi specialisti con i medici del territorio, la chirurgia rappresenta, nella maggior parte dei casi, il momento centrale del processo terapeutico di questi pazienti. Nella nostra U.O.C. attraverso una collaborazione interdisciplinare, offriamo al malato oncologico un trattamento ottimale, individuale e concordato con gli altri specialisti.
La nostra esperienza nel campo della chirurgia oncologica riguarda:

• Tumori primitivi e secondari del fegato
• Tumori del Colon e del Retto
• Tumori dell’Esofago e Stomaco
• Tumori del piccolo intestino
• Tumori della Colecisti e delle Vie Biliari
• Tumori del Pancreas
• Tumori della Ghiandola Surrenale
• Tumori della Mammella

Viene denominata cosi la branca della chirurgia generale dedicata al trattamento delle malattie di interesse chirurgico delle ghiandole endocrine. Queste sono l’ipofisi, tiroide e paratiroidi, il pancreas (porzione endocrina) e il surrene. Ad esclusione dell’ipofisi che per motivi anatomici merita un trattamento specialistico (neurochirurgia),  il chirurgo pone la sua attenzione alla cura delle altre ghiandole endocrine.

Mediante un approccio multidisciplinare che vede il chirurgo dialogare con lo specialista medico (endocrinologo) si offre al paziente la giusta impostazione terapeutica, consigliando il trattamento chirurgico nei casi indicati, con i tempi giusti e le modalita’ adeguate. Nella nostra sezione di Chirurgia Endocrina si eseguono interventi sulla ghiandola tiroide per affezioni benigne (gozzo), per nodulo e/o gozzo iperfunzionante (adenoma di plummer, malattia di Graves) e per patologia maligna (carcinoma papillare, follicolare, i tumori indifferenziati e il carcinoma midollare). Molta attenzione viene rivolta a quei pazienti portatori di noduli della tiroide con caratteri non ben definiti che meritano un attento studio preoperatorio. I nostri ambulatori offrono consulto, diagnostica ecografica e studio citologico (citologia del nodulo mediante agobiopsia –FNAC- il cd. “agoaspirato tiroideo”). Il trattamento delle paratiroidi e’ indicato nei casi di iperfunzione. Questa può essere sostenuta da un neoplasia, benigna o maligna, che spesso interessa una sola delle paratiroidi, oppure interessare piu’ di una ghiandola (iperparatiroidismo primario, secondario o terziario). In questi casi l’intervento chirurgico risulta fortemente indicato. Il pancreas e’ una ghiandola mista, esocrina ed endocrina. Le malattie del pancreas endocrino, molto piu’ rare di quelle del pancreas esocrino, sono soprattutto forme tumorali piu’ o meno benigne, che quindi richiedono trattamento chirurgico.

Per il surrene le indicazioni chirurgiche sono diverse. La surrenectomia, mediante tecnica classica o laparoscopica, e’ indicata in caso di adenoma o carcinoma surrenalico, iperplasia surrenalica refrattaria alla terapia medica, feocromocitoma, o tumori rari e secondari (metastasi).

Cos’è

Il bendaggio gastrico regolabile è un tipo di intervento chirurgico condotto in anestesia generale, per via usualmente laparoscopica. Il bendaggio viene eseguito sulla porzione prossimale dello stomaco, al giunto esofagogastrico. La protesi è in silicone e consente, mediante un serbatoio (port) installato nel sottocutaneo addominale, la regolazione nel postoperatorio del lume gastrico attraverso cui passano i cibi ingeriti per os. Il bendaggio gastrico generalmente richiede una degenza di almeno 3 giorni. La terapia postoperatoria si basa sul digiuno assoluto, fluidoterapia endovenosa, farmaci inibitori della pompa protonica ed antidolorifici.

La profilassi antitrombotica si basa sull’ impiego di eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea (in relazione al peso). La ripresa della dieta liquida avviene generalmente in prima giornata postoperatoria, dopo controllo radiologico mediante Rx digerente prime vie con mezzo di contrasto.

Il lap band è un piccolo device in silicone che viene avvolto attorno alla porzione più alta dello stomaco. Determinado una sorta di sacca e modificando la forma dello stomaco che tende ad essere a clessidra. La porzione alta della clessidra viene definita pouch (“sacchetta”). Il bendaggio gastrico lavora diminuendo le dimensioni funzionali dello stomaco. Il cibo che viene ingerito riempie velocemente la pouch e si svuota lentamente attraverso la costrizione prodotta dal bendaggio (proprio come la sabbia passa nella clessidra). Questo intervento viene eseguito in laparoscopia, mediante 5 piccole incisioni di 5-10 mm a livello addominale.

Il bendaggio è regolabile tramite un piccolo serbatoio sottocutaneo che viene posto nella fianco di sinistra Quattro o cinque settimane dopo l’intervento il paziente torna in ospedale per gonfiare il bendaggio e rendere più stretto il passaggio a livello gastrico. Ovviamente se la restrizione è troppo lassa o troppo stretta verranno eseguiti successivi aggiustamenti per calibrare il bendaggio alle abitudini del paziente e alla perdita di peso.
Il bendaggio gastrico rientra nella categoria degli interventi bariatrici restrittivi, ovvero lavora riducendo la capacità dello stomaco procurando un precoce senso di sazietà.

Vantaggi

• Basso rischio: è un intervento relativamente semplice. E’ l’intervento con minor rischio tra quelli proposti in chirurgia bariatrica. Lo stomaco non viene tagliato o cucito, cosi come il piccolo intestino.
• Regolabile: il bendaggio viene regolato a misura del paziente, secondo le esigenze del paziente. Per regolare il bendaggio non sono necessarie nuovi interventi.
• Reversibilità: Il bendaggio puo’ essere totalmente sgonfiato o rimosso. Le altre tecniche chirurgiche sono irreversibili.
• Breve durata del ricovero: molti pazienti vengono dimessi dopo 2-4 giorni dell’intervento.

Svantaggi

• Corpo estraneo: il bendaggio è un corpo estraneo. Se un corpo estraneo viene posto intorno allo stomaco possono insorgere problemi come infezioni o erosioni.
• Multipli aggiustamenti: la maggior parte dei pazienti richiede almeno 3-4 aggiustamenti del calibro del bendaggio. Altri possono invece richiedere ulteriori aggiustamenti poichè risulta diffcile trovare la giusta misura del bendaggio. Molte volte un bendaggio viene stretto molto per produrre benefici sul peso, ma causa anche vomito.
• Perdita di peso graduale e nel tempo: la perdita di peso con il bendaggio è variabile. La percentuale di peso perso nel lungo periodo con il bendaggio è simile a quello perso con altre tecniche irreversibili, come il by-pass gastrico, ma nel breve periodo la perdita di peso risulta essere molto più graduale. Il bendaggio lavora molto nel lungo periodo.

Fotogallery

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• Bendaggio gastrico – Immagine 1
• Bendaggio gastrico – Immagine 2
• Bendaggio gastrico – Immagine 3
• Bendaggio gastrico – Immagine 4
• Bendaggio gastrico – Immagine 5
• Bendaggio gastrico – Immagine 6

Video

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Intervento di bendaggio gastrico

Cos’è

La sleeve gastrectomy è un’operazione con la quale la parte sinistra dello stomaco viene rimossa chirurgicamente. Da ciò risulta un nuovo stomaco di forma e misura simile ad una banana. Questa è un’operazione più semplice del bypass gastrico.

A differenza dell’operazione di bendaggio gastrico regolabile, la sleeve gastrectomy non necessita dell’impianto di un dispositivo all’interno dell’addome. Per alcuni pazienti, in particolare quelli con un bmi maggiore di 60, la sleeve gastrectomy può essere la prima parte di un’operazione in 2 passaggi. In questo caso, l’operazione è divisa in due semplici e sicuri passaggi. Nel primo si effettua una sleeve gastrectomy. Questa aiuta i pazienti a perdere dai 35 ai 45 kg o più, rendendo la seconda parte dell’operazione sostanzialmente semplice. Qualche paziente arriva a perdere abbastanza peso da non avere bisogno di successive operazioni chirurgiche.  Per questo chi continua verso il secondo passo, questa solitamente si effettua 12 mesi dopo il primo. Lo stomaco trasformato dalla sleeve è convertita in un bendaggio o in bypass gastrico.

Vantaggi

• Più sicura e semplice del bypass gastrico
• Se si perde peso con successo, non c’è bisogno della seconda operazione
• Il peso perso dopo la prima operazione rende più sicura la seconda operazione

Svantaggi

• Due operazioni = doppio rischio
• Nuova tecnica, non esiste ancora un follow up di lungo termine come quello del rygb
• Ospedalizzazione, usualmente dai 2 ai 3 giorni

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Intervento di Sleeve gastrectomy

Laparoscopia

La laparoscopia è in grado di offrire gli stessi risultati in termini di cura rispetto alla chirurgia tradizionale, detta anche “open” (cioe’ aperta), ovviamente con meno dolore e minori complicanze. I pazienti tornano a casa dopo due-quattro giorni di ricovero e rientrano a lavorare molto prima di coloro che affrontano un intervento tradizionale.
La chirurgia “open” richiede una sola lunga incisione chirurgica che si estende dalla porzione inferiore del torace sino alla fine dell’addome. Al contrario la laparoscopia richiede cinque o sei piccole incisione di 5 o 10 mm di lunghezza, tramite le quali il chirurgo posiziona dei ports, ovvero delle cannule che permettono il passaggio degli strumenti chirurgici laparoscopici all’interno dell’addome. La visione è assicurata da una camera a fibre ottiche, detta appunto “laparoscopio”, che offrono al chirurgo immagini ad alta definizione e soprattutto magnificate nelle dimensioni, in modo da poter condurre l’intervento in sicurezza e con precisione.

Palloncino intragastrico

Posizionato per via endoscopica in sedazione profonda e supporto anestesiologico, il palloncino intragastrico viene riempito con 700 cc di soluzione fisiologica mista a blu di metilene (utile per la diagnosi precoce di eventuale rottura intragastrica nel followup).
Il posizionamento di palloncino intragastrico richiede una degenza minima di 2 giorni, terapia postoperatoria con digiuno e fluidoterapia endovenosa, farmaci inibitori della pompa protonica, antispastici e sedativi. La dieta liquida viene ripresa in prima giornata postoperatoria.

Bypass gastrico

La roux en y gastric bypass è attualmente la più comune operazione usata per perdere peso negli Stati Uniti. È praticata da oltre 30 anni ed è dimostrato che produce un eccellente equilibrio tra perdita di peso ed effetti collaterali. L’operazione che può essere realizzata sia per via laparoscopica attraverso sei piccoli inciisoni nella parete addominale, sia per via open atraverso la classica incisione addominale mediana.

Nella procedura rygb, una cucitrice è usata per separare la porzione superiore dello stomaco dalla porzione bassa. La porzione alta è chiamata “il sacchetto”. Questo sacchetto è poi connesso ad un ansa del piccolo intestino chiamat “l’ansa roux”. Il cibo entra nel sacchetto e poi passa attraverso l’ansa alimentare che contiene i succhi digestivi che finalmente si mischiano con il cibo nel canale comune, la parte dle piccolo intestino situato a valle della connessione ad y.
Questo tipo di operazione mira alla perdita di peso attreverso due modalità:

• restrizione: il nuovo stomaco sacchetto è piccolo e si riempie veramente velocemente dopo aver mangiato anche solo una piccola quantità di cibo. Di conseguenza il sacchetto produce una sensazione di di restrizione “psicologica” della quanità di cibo che la persona è in grado (o vuole) mangiare poco alla volta.

• malassorbimento: siccome parti di stomaco e intestino sono bypassate, si assorbono pochi nutrienti dal cibo che si introduce. Si ha perciò bisogno di di vitamine e supplementi di minerali dopo l’operazione per il resto della vita.

Vantaggi

• Esperienza: la rygb è la più vecchia tra le tre tecniche chirurgiche. C’è un follow up più lungo rispetto alle altre procedure;

• risultati immediati: la perdita di peso è più rapida rispetto al bendaggio se si seguono le linee guida dietetiche;

• assenza di corpi estranei: la rygb non lascia impianti;

• follow up: risultano necessarie poche visite post operatorie;

• molte complicazioni dell’obesità diminuiscono rapidamente dopo l’operazione.

Svantaggi

• Più dolore e più lenta ripresa post operatoria rispetto al bendaggio gastrico;

• 2-3 giorni di ospedalizzazione post operatori;

• Irreversibilità: questa operazione non è reversibile anche se reinterventi sono possibili in alcune circostanze.

La diversione biliopancreatica

La diversione biliopancreatica è una tipologia di intervento chirurgico che viene condotto in anestesia generale per via tradizionale (chirurgia “open”).
L’intervento, fondamentalmente malassorbitivo, consiste in una resezione gastrica (2/3 dello stomaco), una gastroilestomia (a 250 cm dalla valvola ileocecale) ed una ileoileostomia (a 50 cm dalla valvola ileocecale).
La degenza della diversione biliopancreatica è di almeno 7 giorni. La terapia postoperatoria si basa sul digiuno assoluto, fluidoterapia endovenosa, farmaci inibitori della pompa protonica ed antidolorifici.
La ripresa della dieta liquida avviene generalmente in sesta giornata postoperatoria, dopo controllo radiologico mediante Rx digerente con mezzo di contrasto.