Neonatologia – terapia intensiva neonatale

Al Nido vengono ricoverati tutti i neonati sani.

Tutti i neonati sono sottoposti durante la degenza a:

• Profilassi di legge:
  • Somministrazione intramuscolare di una dose di vitamina K da 1 mg
    Finalità della procedura: profilassi della malattia emorragica del neonato.
    Il neonato presenta un fisiologico deficit di vitamina K, che è coinvolta nella produzione da parte del fegato di fattori della coagulazione. Pertanto, tutti i neonati alla nascita vengono sottoposti a somministrazione intramuscolare nella zona antero-laterale della coscia di vitamina K.
    La procedura talvolta è associata alla formazione di un piccolo ematoma locale.
    La mancata effettuazione della procedura può determinare forme di emorragie legate alla carenza di vitamina K che possono manifestarsi precocemente o tardivamente.
    L’alternativa a questa procedura è la somministrazione della vitamina K per via orale in più dosi. Studi recenti hanno evidenziato che questo metodo è meno efficace rispetto alla somministrazione intramuscolo.
  • Somministrazione di una dose di antibiotico oculare
    Finalità della procedura: prevenzione della congiuntivite neonatale da gonococco.
    Gli occhi del neonato possono infettarsi nel passaggio attraverso il canale del parto. Pertanto, tutti i neonati alla nascita vengono sottoposti a somministrazione di terapia antibiotica topica a livello oculare.
    La procedura consiste nell’applicazione di una pomata antibiotica dopo aver deterso gli occhi del neonato con soluzione fisiologica.
    La procedura è talvolta associata ad una minima reazione locale al farmaco.
    La mancata effettuazione della procedura può determinare l’insorgenza della cheratite gonococcica.
• visita da parte del neonatologo;
• screening metabolico neonatale;
• valutazione del riflesso rosso;
• screening per la funzionalità uditiva.

Durante la degenza la mamma e neonato sono sempre assieme per effettuare il “rooming-in”.

Il personale infermieristico dedica particolare attenzione al sostegno ed alla promozione dell’allattamento al seno materno.

La Neonatologia è dotata di 10 posti letto per la gestione del neonato che necessita di cure specialistiche a bassa intensità di cura. In Neonatologia sono messe in atto misure assistenziali atte a favorire la promozione dell’allattamento al seno e il miglioramento delle competenze genitoriali, con particolare attenzione alla fase di dimissione.

All’interno dell’unità operativa è presente una stanza dedicata all’allattamento e alla raccolta del latte materno.

Istruzioni per l’estrazione, conservazione e trasporto del latte materno
Per favorire e mantenere l’alimentazione del neonato, nell’impossibilità di attaccarlo direttamente, è bene effettuare l’estrazione del latte con il tiralatte elettrico.

Estrazione
Il latte va raccolto attenendosi a queste modalità:

• curare l’igiene personale lavando scrupolosamente le mani e il seno prima della raccolta avendo l’accortezza di evitare di toccarsi il viso o i capelli dopo il lavaggio;
• lavare i capezzoli una volta al giorno con acqua e detergente, risciaquando bene. Nelle restanti volte utilizzare acqua e garze sterili per la detersione;
• lavare il tiralatte dopo l’utilizzo in ogni sua parte con detergente ed acqua calda e sterilizzare a freddo le parti che sono venute a contatto con il latte;
• svuotare il seno ogni 2-3 ore; all’inizio per 15 minuti per seno e dopo la montata lattea fino ad un minuto dopo il cessare del flusso del latte;
• aggiungere il latte raccolto nelle ultime 12 ore nello stesso contenitore e riporlo subito nella parte più fredda del frigo;
• per i neonati prematuri si raccomanda di usare un singolo contenitore per ogni estrazione.

Le mamme possono usufruire dei tiralatte posti nella Stanza Allattamento in Reparto munendosi di un kit personale di estrazione.

Conservazione
Se il latte non viene utilizzato entro 24 h nel neonato pretermine ed entro 48 h nel neonato a termine, si consiglia di congelarlo a -20°/ 25° per un tempo non superiore ai 3 mesi.
Si consiglia inoltre di apporre un’etichetta adesiva su ogni contenitore in cui si riporterà il nome del neonato e la data di raccolta.

Trasporto
Il latte deve essere trasportato rispettando la catena del freddo. Pertanto è importante che venga riposto in una borsa termica con sacchetti di ghiaccio secco (non ghiaccio comune).
Il latte congelato a domicilio deve pervenire in Reparto congelato.

La TIN è l’area del reparto dove vengono accolti i neonati che necessitano di cure intensive. Le cure intensive hanno l’obiettivo di aiutare il neonato fino a quando non sarà in grado di sostenere autonomamente le sue funzioni vitali. In TIN il personale medico e infermieristico si impegnano con tutte le loro forze a garantire tutte le funzioni necessarie per la vita, come la respirazione, il battito cardiaco, la funzione cerebrale e la nutrizione. La TIN è dotata di dieci posti letto per la gestione del neonato critico.

I neonati in TIN vengono seguiti da medici e infermieri altamente specializzati che non si limitano solo alle manovre intensive ma all’umanizzazione delle cure stesse (minimizzando gli stimoli dolorosi, applicando la “Kangaroo Therapy”, favorendo il contatto con i genitori).

In TIN vengono eseguite procedure di assistenza:

• al neonato pretermine;
• al neonato a termine ad alto rischio;
• al neonato con sindrome da distress respiratorio;
• al neonato affetto da ipossia acuta refrattaria o da ipertensione polmonare primitiva o secondaria con ossido nitrico mediante apparecchiatura dedicata in associazione alle strategie ventilatorie;
• al neonato complicato da asfissia perinatale richiedente raffreddamento corporeo con sistema “total-body cooling”;
• farmacologica e/o nutrizionale mediante posizionamento e gestione di cateteri venosi centrali;
• riabilitativa fisioterapica (respiratoria, neuro-funzionale e muscoloscheletrica).

Inoltre vengono effettuati:

• monitoraggio cerebrale mediante “cerebral function monitor” (CFM) ed elettroencefalogramma (EEG);
• valutazione dell’ossigenazione cerebrale, renale e addominale mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS);
• monitoraggio ecografico cerebrale, addominale e cardiaco;
• esami radiologici senza e con mezzo di contrasto;
• uso di farmaci off label;
• trasfusione di emazie ed emoderivati;
• exanguinotrasfusione.

Stanza isolamento
All’interno dell’unità operativa è presente una stanza a pressione negativa con disponibilità di due posti letto per l’assistenza del neonato con patologia infettiva compresa quella da SARS-COV-2.

Nei neonati ricoverati in TIN, il posizionamento di cannule o cateteri nelle vene e/o nelle arterie è una procedura di routine. Tale procedura può variare dal semplice posizionamento di un agocannula in una vena superficiale al posizionamento di un catetere in un vaso centrale, definito come un vaso in prossimità del cuore. Gli accessi vascolari centrali vengono impiegati per:

• l’esecuzione di esami ematici;
• l’infusione di nutrizione parenterale;
• la somministrazione di farmaci che per le loro caratteristiche (concentrazione, pH/osmolarità) non possono essere somministrati attraverso un catetere venoso periferico.

I principali accessi vascolari posizionati in TIN sono i seguenti:

• il catetere venoso ombelicale (CVO);
• il catetere arterioso ombelicale (CAO);
• il catetere venoso centrale percutaneo (PICC).

Come si esegue
Dopo accurata igiene delle mani si procede al posizionamento dell’accesso vascolare utilizzando le precauzioni di massima sterilità. La procedura comporta controllo radiologico della posizione del catetere.
Il CVO viene inserito attraverso la vena ombelicale.
Il CAO viene inserito attraverso l’arteria ombelicale.
Il PICC viene inserito attraverso una vena periferica ed inserito fino al raggiungimento di un vaso centrale.

Quali possono essere i rischi e le complicanze?
La procedura può presentare le seguenti di complicanze, le più frequenti delle quali sono: dislocamento; stravaso; sanguinamento; flebite; infezioni; trombosi; rottura; disaritmia; occlusione parziale o totale; tamponamento cardiaco.

Possibili alternative all’intervento
La scelta di posizionare un accesso vascolare centrale non prevede interventi alternativi.

Quali sono le conseguenze della mancato posizionamento
Il mancato posizionamento di un accesso vascolare centrale impedisce di effettuare il trattamento consigliato (farmaci, nutrizione).

Il neonato con patologia cardio-respiratoria può necessitare di un supporto ventilatorio.
Le modalità di ventilazione meccanica si dividono in:

• non invasiva: definita come una qualsiasi metodica in grado di erogare un supporto ventilatorio al neonato attraverso l’impiego di una mascherina nasale;
• invasiva: definita come una metodica in grado di erogare un supporto ventilatorio mediante intubazione endotracheale. Quest’ultima si distingue in: convenzionale o ad alta frequenza.

L’intubazione endotracheale consiste nell’inserimento di un tubo flessibile, tramite la cavità orale o nasale, nella trachea. Il posizionamento di un tubo permette inoltre, in casi selezionati:

• la somministrazione di farmaci (surfactante, adrenalina);
• la somministrazione di ossido nitrico per via inalatoria;
• l’esecuzione di indagini colturali;
• l’aspirazione di liquido amniotico tinto di meconio.

Quali possono essere i rischi e le complicanze?
La ventilazione meccanica non invasiva può associarsi allo sviluppo di lesioni cutanee nella sede di posizionamento della mascherina.
L’intubazione endotracheale può associarsi alle seguenti complicanze: lesioni meccaniche (lesioni delle corde vocali); riflessi vagali; riduzione del calibro delle vie aeree (stenosi sottoglottica), prevalentemente nei casi di intubazione di lunga durata.

Possibili alternative all’intervento
Non esistono alternative terapeutiche.

Quali sono le conseguenze della mancata sottoposizione al trattamento sanitario consigliato?
Le patologie cardio-respiratorie si associano ad ipossiemia che se non trattata può determinare un danno multiorgano ed esiti permanenti.

L’encefalopatia ipossico-ischemica (EII) di grado-moderato severo è una delle cause più comunemente riconosciute di paralisi cerebrale infantile. Un difficoltoso adattamento del neonato alla vita extra uterina può comportare un ridotto apporto di sangue ed ossigeno al cervello, con successivo rischio di EII. Nella maggior parte dei casi si tratta di un evento imprevedibile e non prevenibile.
Il danno cerebrale è un processo evolutivo che mette a rischio lo sviluppo neurologico del bambino per cui è fondamentale l’intervento terapeutico il più precoce possibile per ridurre l’entità del danno.
L’ipotermia terapeutica è attualmente il trattamento neuro-protettivo di scelta nei neonati con segni clinici ed elettrofisiologici di EII, che soddisfano il criterio di asfissia in accordo con le vigenti linee guida della Società Italiana di Neonatologia (SIN). Inoltre, recenti studi hanno documentato l’importanza di sottoporre al trattamento ipotermico anche i neonati che, pur non rispettando tutti i criteri di inclusione indicati dalla SIN, presentano un grado di asfissia moderato-severo. L’ipotermia terapeutica, se iniziata entro le sei ore dall’evento, riduce in maniera significativa il rischio di morte o disabilità neurologica a distanza. Tuttavia, nei casi in cui il quadro di EII moderato severa si manifesti chiaramente solo dopo le sei ore di vita, i neonati potrebbero ancora trarre un possibile beneficio dal trattamento ipotermico se applicato entro le 24 ore di vita e protratto per 96 ore.

In cosa consiste
L’ipotermia terapeutica prevede che il neonato, previa sedazione, venga sottoposto ad una riduzione della temperatura corporea fino a 33,5°C per una durata complessiva di 72 ore al termine delle quali inizia una fase di graduale riscaldamento.

Quali possono essere i rischi e le complicanze?
Gli effetti collaterali secondari al trattamento ipotermico possono essere i seguenti: piastrinopenia; disturbi della coagulazione; alterazioni elettrolitiche; ipotensione; bradicardia; convulsioni.

Possibili alternative all’intervento
Non esistono alternative terapeutiche.

Quali sono le conseguenze della mancata sottoposizione al trattamento sanitario consigliato?
La mancata esecuzione del trattamento ipotermico nel neonato si associa ad un aumento del rischio di danno cerebrale e di sequele neurologiche.

Finalità della procedura: ridurre i livelli ematici di bilirubina.

L’ittero neonatale è una condizione caratterizzata dall’aumento dei livelli di bilirubina nel sangue. L’ittero neonatale è una condizione in cui la pelle e gli occhi del neonato assumono una tonalità giallastra a causa dell’eccesso di bilirubina nel sangue. Questo può essere visibile nelle prime settimane di vita del neonato.
Nella maggior parte dei casi l’iperbilirubinemia neonatale è un evento fisiologico. Tuttavia l’iperbilirubinemia, in particolari condizioni patologiche o parafisiologiche, può costituire un rischio di danno neurologico acuto e cronico.

Il trattamento di prima linea dell’ iperbilirubinemia si basa sulla fototerapia. La fototerapia determina la rapida trasformazione della bilirubina, presente nella cute, in un suo metabolita che può essere escreto con la bile nell’intestino e con le urine riducendo i livelli ematici e quindi il rischio di neurotossicità.
La procedura consiste nel posizionare il neonato sotto una lampada che produce luce a determinate lunghezze d’onda. E’ fondamente esporre la massima superifice corporea del neonato alla luce. Gli occhi vengono coperti per evitare il danno oculare dovuto alla irraggiamento luminoso.
I potenziali vantaggi della procedura consistono nella riduzione del rischio di neurotossicità e del ricorso all’exanguino-trasfusione.
La procedura può determinare disidratazione e pertanto gli operatori monitorano l’andamento dell’allattamento, il peso e la diuresi del neonato.

La strategia alimentare e nutrizionale della U.O di Nido, Neonatologia e Terapia intensiva neonatale è caratterizzata dall’impiego, fin dalle prime ore di vita, di latte umano, soprattutto nei neonati di peso molto basso. Il latte umano ha proprietà uniche sia per la digeribilità che per l’apporto di fattori protettivi e permette di ridurre le metodiche assistenziali invasive (cateteri, fleboclisi, nutrizione parenterale, ecc….). Pertanto, in attesa dell’inizio della lattazione e quindi della disponibilità del latte della propria madre, o quando questo sia insufficiente, può essere opportuno ricorrere a latte umano donato.

Il latte di Banca è un liquido biologico, proveniente da mamme donatrici selezionate per abitudini di vita, negative per Epatite B, Epatite C, HIV, che viene controllato, pastorizzato e conservato come da Direttive del Ministero della Salute (G.U. n.32 del 8.02.2014).

La Banca del latte umano donato di Chieti è l’unica presente in Abruzzo e si occupa della raccolta, pastorizzazione, conservazione e distribuzione del latte donato dalle mamme dei neonati degenti. Per donare il latte e/o per consigli sull’allattamento le mamme possono telefonare dal lunedì al venerdì al seguente numero: 0871.357599.

La TIN garantisce il servizio di trasporto di emergenza neonatale (STEN). L’equipe medico-infermieristica dello STEN è altamente specializzata per le cure del neonato critico. Il servizio è attivo 24 ore al giorno; lo STEN provvede al trasferimento d’urgenza dei neonati critici dai Punti Nascita della regione Abruzzo alle TIN di riferimento.

Aree di eccellenza

• Centro di riferimento regionale per l’assistenza neonatale
• Centro membro del Neonatal Network SIN (NNSIN)
• Centro referente per il trattamento ipotermia neonatale
• Centro promotore e membro di studi multicentrici nazionali e internazionali
• Coordinamento dell’I.O. PhD International Research Program

Attività didattiche e di ricerca
L’unità operativa:

• organizza corsi di formazione di assistenza al neonato critico tramite simulatore ad alta fedeltà;
• collabora con Università Nazionali ed Internazionali per progetti di ricerca in ambito neonatologico;
• collabora alla stesura delle linee guida nazionali in ambito neonatologico.

E’ raccomandabile preparare la borsa del parto intorno alla 34° settimana di età gestazionale.

Per la mamma

• Cartellina degli esami della gravidanza
• Camicia da notte aperta davanti e con maniche larghe
• Mutande di cotone a vita alta usa e getta
• Assorbenti larghi per il post-partum o mutandine assorbenti
• Sapone intimo neutro e asciugamano
• Ciabatte di gomma

Per il parto in acqua

• Accappatoio
• Cuffia
• Phon

Per il bambino

• 4 body intimi
• 4 completini
• 4 paia di calzini
• Cappellino in cotone
• Copertina
• Salviette umidificate
• Pannolini

Ricorda:
L’Ospedale non fornisce pannolini, carta igienica e posate.
Rimuovi smalto, anelli, trucco e piercing.

Quando entrare

• Nido: l’ingresso in reparto è consentito negli orari stabiliti dal reparto di degenza della madre (Ginecologia-Ostetricia).
• Neonatologia e TIN: l’ingresso delle mamme è consentito h 24 per la promozione dell’allattamento al seno; l’ingresso dei papà è consentito dalle ore 11:00 alle ore 23:00.

Qualora sopravvengano situazioni di sovraffollamento l’ingresso:

• nelle stanze intensive è consentito a due mamme nutrici o ad una coppia genitoriale;
• in Neonatologia è consentito a sei mamme nutrici o a tre coppie genitoriali compatibilmente con le attività di reparto.

Come entrare
Al fine di salvaguardare la salute dei vostri bambini si chiede agli utenti di rispettare norme di igiene e sicurezza:

• indossare il camice monouso prima di entrare in reparto;
• lavarsi le mani all’ingresso in reparto seguendo le indicazioni riportate sui cartelli posti in prossimità dei lavandini;
• non utilizzare smalti;
• ricorrere all’uso del gel alcolico, come da indicazioni che vengono fornite dal personale sanitario;
• indossare la mascherina e il cappellino monouso;
• evitare l’uso dei telefoni cellulari.

Come registrare i nuovi nati

• Presso il comune di residenza.
• Presso l’Ufficio registrazione nascite XI livello Corpo C: lunedì, mercoledì, venerdì dalle 10:30 alle 12:00.

I nuovi nati devono essere registrati entro il 10° giorno di vita. Si raccomanda di registrare la nascita del neonato il prima possibile, in modo tale da poter fornire le impegnative per i controlli programmati al momento della dimissione.

Informazioni cliniche
Il personale medico è disponibile al colloquio con i genitori 24 ore al giorno, compatibilmente con l’attività assistenziale. In caso di necessità il personale sanitario può avvalersi dell’aiuto di mediatori linguistico-culturali. Si ricorda che i genitori sono legalmente gli unici nostri interlocutori per qualsiasi informazione relativa alla salute del neonato. Le informazioni cliniche potranno essere fornite a terze persone solo se espressamente indicate da entrambi i genitori e previo consenso scritto.

Servizio mensa
Durante il ricovero del neonato il genitore può usufruire di un buono mensa mediante la compilazione di un modulo prestampato da richiedere in reparto. In caso di gemellarità entrambi i genitori possono richiedere il buono pasto.

Pernottamento per i genitori fuori sede
Casa Betania (347 846353 – 349 2201014)

Day hospital
E’ dedicato ai neonati che richiedono controlli strumentali, quali la risonanza magnetica nucleare, specialistici e laboratoristici.

Attività ambulatoriali

• Post-dimissione e di sostegno dell’allattamento al seno;
• Ecografia (encefalo, addome, reni);
• Infettivologia;
• Follow-up neuropsico-comportamentale;
• Follow-up auxologico;
• Follow-up ematologico;
• Screening audiologico.

Come prenotare
I controlli prescritti all’atto della dimissione verranno prenotati:

• dal personale di reparto se programmati in regime di post-ricovero;
• dal genitore mediante impegnativa al Centro unico di prenotazione (CUP).

L’associazione speranza attiva ONLUS ha come obiettivo la condivisione dell’esperienza della prematurità e la realizzazione di iniziative volte al miglioramento delle strumentazioni della TIN.